Il filum terminale è una struttura fibrosa che si estende dalla porzione terminale del midollo spinale (cono midollare) al periostio del coccige. Storicamente l’interesse attorno a questa struttura è legato alla sindrome del midollo ancorato (tethered cord syndrome), una condizione descritta negli anni ’50 in cui il midollo spinale è trazionato inferiormente da un filum patologico. La sezione del filum terminale è il trattamento unanimemente accettato per la sindrome del midollo ancorato. Recentemente, l’indicazione alla sezione del filum terminale è stata oggetto di notevole interesse nell’ambito della comunità scientifica per il suo possibIle ruolo nel trattamento della malformazione di Chiari I e della siringomielia.
Le indicazioni alla sezione del Filum Terminale
I
criteri radiologici generalmente accettati per la diagnosi di midollo
ancorato sono la presenza di un filum terminale spesso con aspetto
adiposo alla RMN (diametro superiore a 2 mm) e/o la posizione bassa del
cono midollare (inferiore a L2).
Recenti studi hanno tuttavia
documentato che persone asintomatiche possono presentare un cono
midollare in posizione bassa o un filum terminale spesso. Questo fatto
suggerisce che i soli criteri radiologici non sono sufficienti per la
diagnosi di midollo ancorato. Inoltre pazienti con una sintomatologia
tipica di midollo ancorato (dolore lombare, debolezza agli arti
inferiori, disturbi urinari e/o intestinali) possono presentare un filum
terminale e un cono midollare di aspetto normale agli esami
radiologici. In questi pazienti è stato osservato un miglioramento
clinico dopo l’intervento di sezione del filum terminale, per cui si
parla di sindrome del midollo ancorato occulto. Nei pazienti con midollo
ancorato occulto lo studio istologico del filum mostra una riduzione
degli elementi elastici e un incremento del tessuto fibroso. La ridotta
elasticità determina l’assenza della funzione di ammortizzatore del
filum con conseguente insorgenza della sintomatologia. Da quanto detto
appare chiaro che esistono due gruppi di pazienti con sindrome del
midollo ancorato, in cui è indicata la sezione del filum terminale:
-Pazienti
in cui coesistono gli elementi radiologici (filum ispessito e bassa
posizione del cono midollare) e la sintomatologia tipici del midollo
ancorato.
-Pazienti in cui nonostante la negatività radiologica sono
presenti i tipici sintomi del midollo ancorato (sindrome del midollo
ancorato occulto). Il filum di aspetto normale è tuttavia patologico
all’esame istologico.
La diagnosi di sindrome del midollo
ancorato rimane complessa e deve essere incentrata principalmente sulla
storia clinica e sulla sintomatologia riferita dal paziente (suffragata
da eventuali studi urodinamici). Gli esami neuroradiologici possono
mostrare gli aspetti tipici del midollo ancorato, ma la loro negatività
non esclude la presenza della sindrome. Il trattamento chirurgico della
sindrome del midollo ancorato consiste nella sezione della porzione
intradurale del filum terminale, generalmente a livello del tratto
lombare inferiore.
Quando la Sezione del Filum Terminale è il Trattamento della Siringomielia:
Il Caso della Siringomielia Terminale
La
siringomielia è sempre un epifenomeno, cioè la conseguenza di un
processo patologico che altera la circolazione liquorale. Il trattamento
della siringomielia deve quindi essere rivolto alla causa
dell’alterazione liquorale. Nel 20-50% dei pazienti con midollo ancorato
si sviluppa una siringomielia nel terzo inferiore del midollo spinale,
definita siringomielia terminale. In questi pazienti puó non essere
presente una presente una discesa delle tonsille cerebellari nel canale
vertebrale. I meccanismi proposti per spiegare lo sviluppo della
siringomielia terminale nei pazienti con midollo ancorato sono
l’alterazione ischemica del midollo trazionato e un’alterazione della
dinamica liquorale. In questi pazienti il trattamento è mirato alla
risoluzione del midollo ancorato, ovvero alla sezione del filum
terminale. Molto raramente, in pazienti pediatrici, la malformazione di
Chiari I può associarsi alla sindrome del midollo ancorato. In questi
casi il filum ha un aspetto ispessito, un elevato contenuto adiposo e
generalmente si associa ad altre anomalie ossee (come la fusione di più
vertebre e la scoliosi). Recentemente è stata descritta l’associazione
tra malformazione di Chiari e sindrome del midollo ancorato occulto in
pazienti con una fossa posteriore di volume normale, bassa posizione del
IV ventricolo e allungamento del tronco encefalico. La sintomatologia
di questi pazienti è ascrivibile all’ancoraggio midollare e migliora
dopo la sezione del filo terminale. L’esperienza clinica nella sezione
del filum terminale nei pazienti con malformazione di Chiari è ancora
limitata per cui sono necessari ulteriori studi per supportare
l’efficacia di tale trattamento.